FORMULAR DE RAPORTARE REACTII ADVERSE*

Regretam faptul ca dumneavoastra sau o persoana cunoscuta a suferit o reactie adversa la un medicament utilizat. Raportand reactiile adverse, puteti contribui la furnizarea de informatii suplimentare privind siguranta medicamentelor si astfel la protejarea sanatatii dumneavoastra si a altor persoane

Vom aprecia daca veti putea furniza datele dvs. de contact, acestea fiind necesare pentru a va putea contacta în vederea obtinerii de informatii suplimentare despre reactia adversa suspectata, daca va fi necesar

Date de identificare personale


Informatii medicament suspectat


Evolutie

* In afara profesionistilor din domeniul medical (medici, farmacisti, asistenti(e) medicali(e), asistenti(e) de farmacie).